指甲特診進行中～～
一位年紀超過65歲的奶奶，緩慢地走進診間...........
-奶奶：我要看我的指甲，已經（有問題）很多年了。
-醫師：指甲看起來變厚變黃，看起來像灰指甲，先做指甲化驗可以確診。腳底也檢查完，有脫皮現象，是伴隨有香港腳。
-奶奶接受指甲化驗，確認是灰指甲＋香港腳。
-醫師：標準治療是口服黴菌藥，治療效果最好，可以同時治療香港腳。
-奶奶：我年紀很大了，很多器官都不好，可不可以不要吃藥.....
-醫師：那我們先抽血化驗，確定血球，肝腎功能都正常再說好不好？？
-病人：我不要啦，醫生我要擦藥就好。
上面的對話，每次門診都會出現，很多病人因為懼怕口服黴菌藥的副作用，轉而只接受外用藥膏，但是往往擦了一年都不見好轉。所以今天就跟大家介紹，這樣的病人該怎麼辦？！
灰指甲佔了指甲疾病將近50%的病人，的確需要我們好好關注跟治療，很多的灰指甲其實是香港腳久了，慢慢由皮膚感染到指甲的，到底有什麼可怕的？！如果不管他的話，年紀越來越長，一旦免疫力降低，就有可能導致蜂窩性組織炎。很遺憾的是，年紀越大發生灰指甲的機會越高。也因為這樣，治療往往更困難，因為老人家吃的藥太多，也有非常多病人合併多重器官功能的異常，的確不適合吃藥，所以近幾年衍生出雷射輔助治療。
灰指甲臨床表現
灰指甲有四種臨床表現
1。遠端指甲下感染 distal lateral subungual onychomycosis(DLSO): 最常見的表現，多是由旁邊皮膚的黴菌慢慢傳染到指甲，以皮癬菌感染最多。
2。近端指甲下感染 proximal subungunal onychomycosis(PSO)：很少見，治療也比較困難，擦藥通常效果不好。
3。指甲表層感染 superficial white onychomycosis(SWO)：非常少見，多會進一步化驗看有無其他問題，曾經有文獻提出與愛滋病有關。
4。指甲發育不良型感染 total dystrophy onychomycosis(TDO)：第二常見的型，因為指甲實在太厚，整個都變形，擦藥效果也不好。
治療方式
目前已知的治療方式有三種，可以合併任兩種或三種來提升治療成功率。
1。口服抗黴菌藥：
美國疾管局有認可的口服藥有itraconazole與terbinafine。此外fluconazole也有效。
2。外用抗黴菌藥：
台灣的藥有非常多種，目前已知amorofine 5% 溶液（就是市售樂指利）效果最好，而且可以一週只使用兩次，但是有特別提到使用前要磨指甲，厲害之處在於，姐姐妹妺塗完藥可以上指甲油喔，美化指甲！！
3。去除指甲感染的部位與黴菌球：
這個方法很多，可以用手術方式把有問題的指甲都剪掉，也可以用化學方式去除，其實今天講的雷射也有這樣的意味。
口服抗黴菌藥物
1。Terbinafine：皮疹，肝功能異常，血液狀況異常，腎功能異常的都不能吃，但是懷孕的孕婦可以。
2。Itraconazole：皮疹，肝功能異常，心臟有問題（尤其心室疾病），懷孕都不行。因為透過肝代謝，很多藥物會有交互作用，不能一起吃。常見藥物有：Cisapride(胃食道逆流), midazolam（安眠藥）, pimozide（精神科用藥）, quinidine（抗瘧疾藥）, dofetilide（心律不整）, and levacetylmethadol（毒癮戒斷症用藥，lovastatin and
simvastatin（血脂）用藥。
3。Fluconazole：原則上是三個藥物中，即使不抽血也比較不會有狀況的（因為一個禮拜只要吃一次藥），但是健保不給付，然而皮疹，肝腎心功能不佳，懷孕的仍不宜。
去除感染指甲與黴菌
1。用任何可以去除指甲患部的工具，其實病人在家也可以自己用銼刀磨掉。
2。用40%尿素，每天塗抹在指甲上，甚至隔夜密封，增加效果，但注意要保護旁邊的皮膚。
可以看到去除完，黃厚的指甲會不見。之後需要在用外用藥治療。
最新的治療方式
二氧化碳飛梭雷射：
因為大多數的黴菌感染，都是在指甲下方的感染，只塗藥在上方沒有用。厚厚指甲就像防水閘門，阻擋藥物滲透吸收。對於不能服用口服藥物的病人，想要增加外用藥物作用，最快的方法就是在指甲上面打洞。飛梭雷射是透過雷射光，傳遞熱能跟汽化組織，雷射後的孔洞可以增加藥物穿透，也同時汽化減少黴菌的量，傳遞的熱能也有破壞黴菌的效果。
雷射後指甲狀況
可以看到雷射後立即效果。上面有很多孔洞。操作過程中，病人會感到為微熱，不用打麻藥，也不會痛到受不了，沒有傷口需要照顧。但要注意，操作前要先保護好週邊皮膚，壁面殃及無辜。
雷射效果
四種型態灰指甲都有效，但仍以DLSO效果最好。每隔2-4週施打一次雷射，共需要3-6次的治療，配合外用藥膏。
各種治療效果
可以看到各種治療效果比較：
單純外用藥成功率：16-64%
單純口服藥成功率：38-76%
口服＋外用藥：71-86%
雷射＋外用藥：80%
新的雷射治療方式，效果至少可以等同口服藥，真是不能服藥者的另個選擇。不過，如果是近端1/3感染，或是好幾根指甲感染＋嚴重香港腳，還是要搭配口服藥物比較適當。
參考資料：
J Am Acad Dermatol 1999;40:S21-6.
J Am Acad Dermatol 2016;74:916-23
Dermatology, 3rd edition
Fitzpatrick’s Dermatology In General Medicine, 8th
edition
Micromedex
Inter Academic course of Onychology, 9th edition
